Πρόωρη Εκσπερμάτιση – Αντιμετώπιση – Σχεδιασμός Θεραπείας – Μελέτη Περίπτωσης

Μελέτη περίπτωσης

Ο Γιώργος 28 ετών και η σύζυγός του Μαρία  26 ετών, έρχονται στην θεραπεία παραπονούμενοι ότι η σεξουαλική επαφή μεταξύ τους είναι αδύνατη καθώς ο Γιώργος εκσπερματίζει με το φιλί ή με χάδια πριν γίνει διείσδυση ή δευτερόλεπτα μετά την διείσδυση. Έχουν διαβάσει πολλά για την πρόωρη εκσπερμάτιση και θα ήθελαν την γνώμη ενός ειδικού. Όλα αυτά τα χρόνια διαχειρίστηκαν την πρόωρη εκσπερμάτιση του Γιώργου έχοντας κυρίως μη διεισδυτική σεξουαλική ζωή πλην ελάχιστων φορών που υπήρξε διείσδυση. Η ένταση και η δυσφορία έχουν συσσωρευτεί, με αποτέλεσμα να οδηγούνται σε αποφυγή, και σπάνια πια ασχολούνται με το σεξ μεταξύ τους. Δέχονται σημαντική πίεση από τους γονείς τους να αποκτήσουν παιδί. Ο Γιώργος παρουσιάζει απόσυρση, αναφέροντας κακές συνήθειες ως προς τον ύπνο, γίνεται πιο ευερέθιστος και διαπιστώνει ότι έχει κακή συγκέντρωση.

Αρχική αξιολόγηση
Στόχοι και στοιχεία της ψυχοσεξουαλικής αξιολόγησης

Πρωταρχική μέριμνα για ένα θεραπευτή που ασχολείται με τις ψυχοσεξουαλικές διαταραχές είναι η σωστή και διακριτική διαχείριση της πιθανής αμηχανίας. Η βασική συνθήκη για την επαρκή αξιολόγηση των συγκεκριμένων περιπτώσεων είναι η δημιουργία ενός κλίματος ασφάλειας ανάμεσα στο θεραπευτή και το ζεύγος. Δεδομένου ότι η σεξουαλική λειτουργία αποτελεί ένα ευαίσθητο ζήτημα και συχνά οι πάσχοντες βρίσκονται σε αμήχανη θέση συζητώντας το, το κλίμα εχεμύθειας και άνεσης είναι κρίσιμης σημασίας. Στόχοι της αξιολόγησης πρέπει θα είναι αρχικά η λεπτομερής διευκρίνηση της διάγνωσης, και με αυτό νοείται ο προσδιορισμός του χρόνου που απαιτείται για την εκσπερμάτιση από τη στιγμή που θα προκληθεί η στύση.

Εν συνεχεία, πρέπει να διαλευκανθεί ο τύπος της πρόωρης εκσπερμάτισης. Δηλαδή, αν πρόκειται για πρωτοπαθή πρόωρη εκσπερμάτιση (η δυσκολία εμφανίστηκε από τις πρώτες ερωτικές επαφές του ατόμου) ή δευτεροπαθής (η δυσκολία επήλθε σε κάποια φάση της πορείας της ερωτικής ζωής του ατόμου), αν πρόκειται για φυσικά μεταβαλλόμενη πρόωρη ή υποκειμενική-αντιλαμβανόμενη ως πρόωρη εκσπερμάτιση. Επιπλέον, θα πρέπει να εκτιμηθεί η στυτική λειτουργία στο σύνολό της και το αν είναι επαρκής ώστε να πραγματοποιηθεί διείσδυση.

Ταυτόχρονα, είναι πρέπον να συλλεχθούν βασικές πληροφορίες αναφορικά με το ιατρικό ιστορικό του θεραπευόμενου, με σκοπό να αποκλειστούν νόσοι που μπορεί να επιτείνουν το πρόβλημα, όπως είναι ο διαβήτης τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ο υπερθυρεοειδισμός ή ακόμα και η κατάχρηση αλκοόλ ή η χρήση ουσιών για ψυχαγωγία. Στους υπόλοιπους στόχους της αρχικής αξιολόγησης θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται η εκτίμηση της διαπροσωπικής σχέσης μεταξύ των δύο συντρόφων, και ποια ακριβώς είναι τα συναισθήματα της συντρόφου για το πρόβλημα τόσο για την ίδια τη σεξουαλική επαφή, όσο και για τη σχέση τους συνολικά, αλλά και τις επιπτώσεις που η πρόωρη εκσπερμάτιση μπορεί να έχει επιφέρει στην ψυχική τους υγεία και τη γενικότερη ποιότητα της ζωής τους, αν για παράδειγμα αισθάνονται ότι τους προκαλεί θλίψη ή τείνουν να αποφύγουν την ερωτική επαφή.

Αυτοί οι δύο τομείς, δηλαδή οι ψυχολογικοί και διαπροσωπικοί παράγοντες, πρέπει να διερευνηθούν γιατί ενδέχεται να επιτείνουν την πρόωρη εκσπερμάτιση. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι το απότοκο κακών εμπειριών (σεξουαλική κακοποίηση ή αρνητικές πεποιθήσεις για την έκφραση της σεξουαλικότητας), ατομικά χαρακτηριστικά που συνδέονται με την εικόνα εαυτού ή το άγχος επίδοσης, ή εξαιτίας συναισθηματικών παραγόντων που συνδέονται με την ίδια τη συντροφική σχέση, όπως η μειωμένη εγγύτητα ή η συγκρουσιακή σχέση. Όσο διαρκέσουν οι αρχικές αξιολογικές συνεδρίες, και στο βαθμό που το επιτρέπουν οι πληροφορίες που συλλέγονται, μπορεί να ταυτόχρονα το ζεύγος να ψυχοεκπαιδεύεται σε σχέση με τη διαταραχή.

Κάθε ψυχοσεξουαλική διαταραχή συνδέεται με προδιαθεσιακούς παράγοντες που καθιστούν το άτομο ευάλωτο σε αυτή, με παράγοντες που δύνανται να πυροδοτήσουν τη διαταραχή, αλλά και με παράγοντες που διευκολύνουν τη διαιώνισή της.
Παράγοντας πυροδότησης της διαταραχής θα μπορούσε να αποτελεί και η ενδεχόμενη κατάθλιψη του Γιώργου. Σύμφωνα με τις πληροφορίες της μελέτης περίπτωσης, ο άνδρας παρουσιάζει καταθλιπτική συμπτωματολογία (απόσυρση, ευερεθιστότητα, διαταραχές ύπνου, δυσκολία συγκέντρωσης). Η διερεύνηση του αν η κατάθλιψη ήταν πρόδρομη της πρόωρης εκσπερμάτισης θα μπορούσε να αποσαφηνίσει αν πρόκειται για εκλυτικό παράγοντα.
Όσον αφορά τους παράγοντες διαιώνισης της διαταραχής, το ζευγάρι φαίνεται πως δέχεται κοινωνική και οικογενειακή πίεση σχετικά με την τεκνοποίηση, γεγονός που έχει συσχετιστεί με την πρόωρη εκσπερμάτιση. Τέλος, ο Γιώργος παρουσιάζει ένταση και δυσφορία, η οποία οδηγεί σε αποφυγή της ερωτικής επαφής, και επομένως θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι παρουσιάζει άγχος επίδοσης. Το άγχος επίδοσης έχει σχετιστεί ισχυρά με την πρόωρη εκσπερμάτιση, αφού η έρευνα έχει δείξει ότι οι δύο παράγοντες συνδέονται μέχρι και 25% σε άνδρες που παρουσιάζουν ανάλογες διαταραχές.

Διατύπωση περίπτωσης (Case Formulation)

Η κύρια λειτουργία μιας διατύπωσης περίπτωσης είναι να ενσωματώνει σε μια «ιδέα» αντί να συνοψίζει περιγραφικές πληροφορίες για το θεραπευόμενο. Μια διατύπωση περίπτωσης αποτελεί την υπόθεση σχετικά με τις αιτίες, τους παράγοντες που προκαλούν και τη διατήρηση των ψυχολογικών, διαπροσωπικών και συμπεριφορικών προβλημάτων ενός ατόμου. Η διατύπωση περίπτωσης αποτελεί ένα εργαλείο στα χέρια του θεραπευτή, το οποίο μπορεί να βοηθήσει στην οργάνωση περίπλοκων και αντιφατικών πληροφοριών για ένα άτομο. Είναι σημαντικό να ειπωθεί πως το περιεχόμενο μιας διατύπωσης περίπτωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ψυχοθεραπευτική κατεύθυνση της εκπαίδευσης του θεραπευτή.

Στην προκειμένη, με δεδομένο ότι η αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση των ψυχοσεξουαλικών διαταραχών είναι η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, το case formulation που συνέταξα ακολουθεί την αντίστοιχη δομή. Αυτό σημαίνει πως περιλαμβάνει τη σαφή διατύπωση της συμπτωματολογίας και του κυρίαρχου ζητήματος του θεραπευόμενου, τους παράγοντες προδιάθεσης, έκλυσης, και διαιώνισης του προβλήματος, και πραγματοποιείται μετά την αρχική αξιολόγηση, όπως και τη συζήτηση γύρω από το θεραπευτικό συμβόλαιο.
Με βάση τα ανωτέρω η διατύπωση της υπόθεσης, διαμορφώνεται ως εξής. Το πρόβλημα του θεραπευόμενου είναι η πρόωρη εκσπερμάτιση, με πιθανή σύνοδο διάγνωση κατάθλιψης, ενώ οι πιθανοί προδιαθεσιακοί, εκλυτικοί παράγοντες όπως και οι παράγοντες διαιώνισης διαμορφώνονται όπως περιγράφηκαν στην προηγούμενη ενότητα.

Περιγραφή, αιτιολόγηση και σχεδιασμός θεραπείας

H ψυχοθεραπεία για τη διαχείριση της πρόωρης εκσπερμάτισης μπορεί να είναι ψυχοδυναμικής, συστημικής, ή και γνωσιακής-συμπεριφορικής προσέγγισης, αν και αποτελεσματικότερη φαίνεται να είναι η τελευταία. Μέσω της γνωσιακής-συμπεριφορικής παρέμβασης, στόχος είναι η τροποποίηση συμπεριφορών, σκέψεων, και ως εκ τούτου και των συναισθημάτων που σχετίζονται με την εκάστοτε ψυχοσεξουαλική διαταραχή. Παραδοσιακά, η παρέμβαση εκλογής για την πρόωρη εκσπερμάτιση που θεωρείται ως η πιο αποτελεσματική είναι αυτή της τεχνικής «έναρξης-διακοπής» (start stop), και περιγράφηκε πρώτη φορά από το James Semans. Η συγκεκριμένη τεχνική αφορά τη διακοπή του ερεθισμού ακριβώς πριν την επερχόμενη εκσπερμάτιση. Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστή είτε μόνο από τον άνδρα, μέσω αυνανισμού, είτε και με τη συμμετοχή της συντρόφου.

Αναφορικά με τη διαχείριση του ζεύγους της μελέτης περίπτωσης, ο άνδρας θα πρέπει πρώτα να εκπαιδευτεί στην ενημερότητα των σωματικών αισθήσεων. Με αυτό τον τρόπο, το άτομο εκπαιδεύεται να επικεντρώνει την προσοχή του στην οπτική και απτική εξερεύνηση του σώματος, με στόχο την εξοικείωση και την αναγνώριση των αντιδράσεων του σώματος στα σεξουαλικά ερεθίσματα.
Εφόσον ο Γιώργος εκπαιδευτεί στην τεχνική μόνος, μπορεί να συμμετάσχει και η σύζυγός του, και εφόσον αυτή επαναληφθεί όσες φορές χρειαστεί ώστε να εξοικειωθεί το ζευγάρι, μπορούν να δοκιμάσουν και ενδοκολπικά.

Με την τεχνική της γνωσιακής διέγερσης ο Γιώργος θα καταφέρει να εντοπίζει τις σκέψεις (ή και φαντασιώσεις) και τα συναισθήματα αναφορικά με τη διέγερσή του και πρωτίστως εκείνες που είναι περισσότερο διεγερτικές. Μόλις κατακτηθεί αυτή η δεξιότητα, ο Γιώργος θα μπορεί να διαχειρίζεται το επίπεδο της σεξουαλικής διέγερσης. Με δεδομένο ότι το ζευγάρι διαχειρίζεται το ζήτημα της πρόωρης εκσπερμάτισης απολαμβάνοντας την ερωτική επαφή με άλλους τρόπους, είναι πιθανό να δεσμευτούν και να εξοικειωθούν με τις συγκεκριμένες τεχνικές με εύκολο τρόπο. Εφόσον εμπλακεί και η σύζυγος του Γιώργου στις θεραπευτικές διαδικασίες, διάφορες ασκήσεις ευχαρίστησης και εστιασμού, θα μπορούν να φανούν χρήσιμες στην ενίσχυση της ευχαρίστησης κατά τη διέγερση, που θα έχει ήδη εγκατασταθεί στην ατομική θεραπευτική διαχείριση της διαταραχής. Το ζεύγος θα ακολουθήσει τα συγκεκριμένα βήματα της τεχνικής, αποφεύγοντας τη διείσδυση έως ότου κριθεί το αντίθετο.
Όλα τα παραπάνω βήματα ακολουθούνται με στόχο την εξοικείωση με το σώμα του συντρόφου και των ερωτογενών περιοχών, η απόσπαση της προσοχής από τον αγχογόνο παράγοντα (η εκσπερμάτιση), και η απόλαυση της επαφής χωρίς την απαίτηση της διέγερσης.

Ελληνική Βιβλιογραφία

1. Βαϊδάκης, Ν. (2016). Πρόωρη (γρήγορη) εκσπερμάτιση. ΒΗΤΑ Ιατρικές Εκδόσεις.

Ξένη Βιβλιογραφία

1. Althof, S. E. (2016). Psychosexual therapy for premature ejaculation. Translational  Andrology and Urology, 5(4), 475–481. https://doi.org/10.21037/tau.2016.05.15

2. Abdo, C. H. N. (2013). Treatment of Premature Ejaculation with Cognitive Behavioral Therapy. In E. A. Jannini, C. G. McMahon, & M. D. Waldinger (Eds.), Premature Ejaculation (pp. 213–220). Springer Milan. https://doi.org/10.1007/978-88-470-2646-9_17

3. Cooper, K., Martyn-St James, M., Kaltenthaler, E., Dickinson, K., Cantrell, A., Wylie, K., Frodsham, L., & Hood, C. (2015). Behavioral Therapies for Management of Premature Ejaculation: A Systematic Review. Sexual Medicine, 3(3), 174–188. https://doi.org/10.1002/sm2.65

4. Crowe, M. (2   `012). Couple relationship problems and sexual dysfunctions: Therapeutic guidelines. Advances in Psychiatric Treatment, 18(2), 154–159. https://doi.org/10.1192/apt.bp.109.007443

5. Eells, T. D., Kendjelic, E. M., & Lucas, C. P. (1998). What’s in a case formulation? Development and use of a content coding manual. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7(2), 144–153.

6. Giuliano, F., & Clément, P. (2006). Serotonin and Premature Ejaculation: From Physiology to Patient Management. European Urology, 50(3), 454–466. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.05.055

7. Glina, S., Abdo, C. H. N., Waldinger, M. D., Althof, S. E., Mc Mahon, C., Salonia, A., & Donatucci, C. (2007). Classic Citation: Premature Ejaculation: A New Approach by James H. Semans. The Journal of Sexual Medicine, 4(4), 831–837. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2007.00510.x

8. Li, H., Gao, P., Gao, J., Wu, X., Liu, G., Dai, Y., Jiang, H., & Zhang, X. (2021). Risk factors of premature ejaculation and its influence on sexual function of spouse. Basic and Clinical Andrology, 31(1), 5. https://doi.org/10.1186/s12610-020-00120-6

9. Montague, D. K., Jarow, J., Broderick, G. A., Dmochowski, R. R., Heaton, J. P. W., Lue, T. F., Nehra, A., Sharlip, I. D., & OF THE AUA ERECTILE DYSFUNCTION GUIDELINE UPDATE PANEL. (2004). AUA guideline on the pharmacologic management of premature ejaculation. Journal of Urology, 172(1), 290–294. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000132159.61156.ea

10. Mathews, E. (2020). Male sexual disorders: Options for psychotherapeutic treatment. Trends in Urology & Men’s Health, 11(3), 9–14. https://doi.org/10.1002/tre.748

11. McCabe, M. P. (1997). Intimacy and quality of life among sexually dysfunctional men and women. Journal of Sex & Marital Therapy, 23(4), 276–290. https://doi.org/10.1080/00926239708403932

12. Metz, M. E., & McCarthy, B. W. (2003). Coping with premature ejaculation: How to overcome PE, please your partner & have great sex. New Harbinger Publications.

13. Pyke, R. E. (2020). Sexual Performance Anxiety. Sexual Medicine Reviews, 8(2), 183–190. https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2019.07.001

14. Shabsigh, R., Patrick, D. L., Rowland, D. L., Bull, S. A., Tesfaye, F., & Rothman, M. (2008). Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation: Results from phase III trials with dapoxetine. BJU International, 102(7), 824–828. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2008.07845.x

15. Veettil Raveendran, A., & Agarwal, A. (2021). Premature ejaculation – current concepts in the management: A narrative review. International Journal of Reproductive BioMedicine (IJRM). https://doi.org/10.18502/ijrm.v19i1.8176

16. Xia, Y., Li, J., Shan, G., Qian, H., Wang, T., Wu, W., Chen, J., & Liu, L. (2016). Relationship between premature ejaculation and depression: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine, 95(35), e4620. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000004620