Σεξουαλική παραβατικότητα: θεραπεία δραστών και υποστήριξη θυμάτων

Σεξουαλική παραβατικότητα: δύο διαφορετικά θεραπευτικά πεδία

Η σεξουαλική παραβατικότητα αφορά συμπεριφορές που παραβιάζουν τη σεξουαλική αυτονομία και τη συναίνεση ενός άλλου ανθρώπου ή στρέφονται σε άτομα που δεν μπορούν να συναινέσουν. Η θεραπευτική δουλειά σε αυτό το πεδίο έχει δύο πολύ διαφορετικούς στόχους: από τη μία, τη μείωση του κινδύνου νέας παραβατικής συμπεριφοράς σε ανθρώπους που έχουν διαπράξει σεξουαλικά αδικήματα· από την άλλη, την υποστήριξη ανθρώπων που έχουν υποστεί σεξουαλική βία ή κακοποίηση.

Τα δύο πεδία δεν πρέπει να συγχέονται. Η θεραπεία του δράστη οργανώνεται γύρω από την πρόληψη νέας βλάβης, την αξιολόγηση κινδύνου και την ανάληψη ευθύνης. Η θεραπεία του θύματος ή επιζώντα οργανώνεται γύρω από την ασφάλεια, τον έλεγχο, τη μείωση της τραυματικής δυσφορίας και την αποκατάσταση της αυτονομίας.

Θεραπεία ατόμων που έχουν διαπράξει σεξουαλικά αδικήματα

Ο βασικός στόχος της θεραπείας δεν είναι απλώς να μειωθεί μια «σεξουαλική επιθυμία». Είναι να μειωθεί ο κίνδυνος νέας παραβατικής συμπεριφοράς, να ενισχυθεί η ικανότητα αυτορρύθμισης και να αντιμετωπιστούν οι παράγοντες που συνδέονται με τον κίνδυνο επανάληψης.

Η θεραπεία χρειάζεται να βασίζεται σε εξατομικευμένη αξιολόγηση. Δύο άνθρωποι που έχουν διαπράξει παρόμοιο αδίκημα μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου: σεξουαλική προτίμηση, αντικοινωνικά χαρακτηριστικά, παρορμητικότητα, χρήση ουσιών, κοινωνική απομόνωση, προβλήματα οικειότητας, στάσεις που δικαιολογούν την παραβίαση ορίων ή συνδυασμούς αυτών.

Δεν είναι επιστημονικά ακριβές να υποθέτουμε ότι πίσω από κάθε σεξουαλικό αδίκημα υπάρχει παιδικό τραύμα, μια συγκεκριμένη διαταραχή προσωπικότητας ή μια παραφιλία. Η θεραπευτική διατύπωση πρέπει να προκύπτει από τα δεδομένα της αξιολόγησης και όχι από ένα ενιαίο ψυχολογικό αφήγημα.

Risk–Need–Responsivity: θεραπεία ανάλογη με τον κίνδυνο και τις ανάγκες

Ένα από τα πιο επιδραστικά πλαίσια στη σωφρονιστική και ιατροδικαστική ψυχολογία είναι το Risk–Need–Responsivity (RNR). Η βασική του λογική είναι ότι η ένταση της παρέμβασης πρέπει να αντιστοιχεί στο επίπεδο κινδύνου, η θεραπεία να στοχεύει παράγοντες που σχετίζονται πραγματικά με την υποτροπή και ο τρόπος παρέμβασης να προσαρμόζεται στις γνωστικές, συναισθηματικές και μαθησιακές δυνατότητες του συγκεκριμένου ανθρώπου.

Η σύγχρονη έρευνα υποστηρίζει ότι το επίπεδο κινδύνου έχει σημασία για το ποιος ωφελείται περισσότερο από εντατική παρέμβαση. Ωστόσο, η βιβλιογραφία για το RNR συνολικά δεν είναι ομοιόμορφη και η ποιότητα των διαθέσιμων μελετών διαφέρει. Γι’ αυτό το μοντέλο χρησιμοποιείται ως οργανωτικό πλαίσιο και όχι ως μηχανική συνταγή.

Το Good Lives Model επιχειρεί να προσθέσει μια πιο θετική, αποκαταστατική διάσταση: δεν αρκεί να λέμε σε κάποιον τι δεν πρέπει να κάνει· χρειάζεται να δημιουργήσει έναν τρόπο ζωής με σχέσεις, σκοπό, δεξιότητες και νόμιμες μορφές ικανοποίησης που μειώνουν την πιθανότητα επιστροφής στην παραβατική συμπεριφορά. Η προσέγγιση μπορεί να ενισχύει το κίνητρο και τη θεραπευτική εμπλοκή, αλλά τα δεδομένα για άμεση μείωση υποτροπής παραμένουν πιο περιορισμένα από ό,τι συχνά παρουσιάζεται.

Γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις

Οι γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις (CBT) αποτελούν την πιο συχνά μελετημένη ψυχολογική προσέγγιση σε προγράμματα για άτομα με ιστορικό σεξουαλικών αδικημάτων. Η δουλειά μπορεί να περιλαμβάνει αναγνώριση καταστάσεων υψηλού κινδύνου, αλλαγή γνωστικών στρεβλώσεων που δικαιολογούν την παραβίαση, εκπαίδευση στην αυτορρύθμιση, διαχείριση συναισθήματος, δεξιότητες σχέσεων και σχεδιασμό πρόληψης υποτροπής.

Η βιβλιογραφία δείχνει ότι CBT-βασισμένα προγράμματα μπορούν να είναι ωφέλιμα, αλλά η αποτελεσματικότητα δεν είναι ίδια σε όλες τις μελέτες και εξαρτάται από το ποιοι συμμετέχουν, την ποιότητα του προγράμματος, την ένταση της θεραπείας και το πώς μετριέται η υποτροπή. Συνεπώς, δεν είναι σωστό να παρουσιάζεται η CBT ως εγγύηση ότι κάποιος δεν θα επαναλάβει παραβατική συμπεριφορά.

Η καλή θεραπεία χρειάζεται επίσης σαφή όρια. Η θεραπευτική συμμαχία δεν σημαίνει αποδοχή ή ουδετεροποίηση της πράξης. Σημαίνει ότι ο θεραπευτής μπορεί να δουλέψει χωρίς ταπείνωση και δαιμονοποίηση, ενώ ταυτόχρονα διατηρεί την ευθύνη, την ασφάλεια τρίτων και τη μείωση κινδύνου στο κέντρο της θεραπείας.

Τι θέση έχουν τα φάρμακα;

Η φαρμακευτική αγωγή δεν αφορά όλους τους ανθρώπους που έχουν διαπράξει σεξουαλικό αδίκημα. Χρησιμοποιείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις, κυρίως όταν υπάρχει παραφιλική διαταραχή με έντονες, επίμονες σεξουαλικές παρορμήσεις και αυξημένο κίνδυνο συμπεριφοράς που μπορεί να βλάψει άλλους.

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες περιγράφουν τη χρήση SSRIs σε ορισμένες ηπιότερες περιπτώσεις παραφιλικών διαταραχών και τη χρήση αντιανδρογόνων ή αναλόγων GnRH σε σοβαρότερες, υψηλότερου κινδύνου περιπτώσεις. Οι ορμονικές θεραπείες έχουν σημαντικές πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες και απαιτούν εξειδικευμένη ιατρική παρακολούθηση.

Η επιλογή φαρμάκου βασίζεται στη διάγνωση, στη σοβαρότητα, στον κίνδυνο, στη σωματική υγεία και στο νομικό/ηθικό πλαίσιο. Δεν αποτελούν «φαρμακευτική τιμωρία» ούτε υποκατάστατο της ψυχολογικής και κοινωνικής παρέμβασης.

Ψυχοδυναμική θεραπεία, mentalization και άλλες προσεγγίσεις

Η ψυχοδυναμική σκέψη μπορεί να προσφέρει κατανόηση για ζητήματα σχέσεων, ντροπής, επιθετικότητας, ταυτότητας, προσκόλλησης ή δυσκολίας νοηματοδότησης των ψυχικών καταστάσεων. Προσεγγίσεις όπως η Mentalization-Based Therapy ή άλλες θεραπείες προσωπικότητας μπορεί να είναι χρήσιμες όταν υπάρχει αντίστοιχη συννοσηρότητα.

Ωστόσο, δεν θεωρούνται ειδικές, τεκμηριωμένες θεραπείες πρώτης γραμμής για τη μείωση της σεξουαλικής υποτροπής. Αν χρησιμοποιούνται, χρειάζεται να εντάσσονται σε ένα ευρύτερο σχέδιο που περιλαμβάνει σαφή αξιολόγηση κινδύνου και στοχευμένη δουλειά στους παράγοντες που συνδέονται με την παραβατική συμπεριφορά.

Η πρώτη θεραπευτική στάση: ασφάλεια, έλεγχος και μη κριτική ακρόαση

Μετά από σεξουαλική βία, ο άνθρωπος έχει βιώσει παραβίαση της αυτονομίας του. Γι’ αυτό η θεραπευτική σχέση δεν πρέπει να αναπαράγει πίεση ή έλλειψη επιλογής. Ο θεραπευόμενος χρειάζεται να γνωρίζει ότι μπορεί να σταματήσει, να μη μιλήσει για κάτι, να ζητήσει εξηγήσεις και να αποφασίσει τον ρυθμό της διαδικασίας.

Η υποστήριξη περιλαμβάνει ακρόαση χωρίς αμφισβήτηση, επικύρωση της εμπειρίας, αξιολόγηση τρέχουσας ασφάλειας, ενημέρωση για διαθέσιμες επιλογές και σύνδεση με ιατρική ή κοινωνική φροντίδα όταν χρειάζεται. Σε πρόσφατη σεξουαλική επίθεση μπορεί να χρειάζεται άμεση ιατρική φροντίδα για τραυματισμούς, σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις, εγκυμοσύνη ή άλλες ανάγκες.

Η θεραπεία δεν πρέπει να πιέζει τον άνθρωπο να αφηγηθεί λεπτομερώς το γεγονός πριν είναι έτοιμος. Η αναγκαστική ή πρόωρη αφήγηση μπορεί να αυξήσει τη δυσφορία αντί να βοηθήσει.

Trauma-Focused CBT, CPT και Prolonged Exposure

Όταν υπάρχει PTSD ή κλινικά σημαντικά μετατραυματικά συμπτώματα, οι διεθνείς οδηγίες περιλαμβάνουν στις βασικές θεραπείες τις τραυματοεστιασμένες μορφές CBT, όπως Cognitive Processing Therapy, Cognitive Therapy for PTSD, Narrative Exposure Therapy και Prolonged Exposure.

Οι θεραπείες αυτές δεν έχουν ως στόχο να «ξεχαστεί» το γεγονός. Επεξεργάζονται τη μνήμη του τραύματος, τα συναισθήματα ντροπής, ενοχής, απώλειας και θυμού, τις αποφυγές και τα νοήματα που έχει αποκτήσει η εμπειρία για τον εαυτό και τον κόσμο.

Η εφαρμογή χρειάζεται εκπαιδευμένο θεραπευτή, σαφή θεραπευτική συμφωνία και προσαρμογή στη σύνθετη κλινική εικόνα. Αν υπάρχουν πολλαπλά τραύματα, αποσύνδεση, σοβαρή αστάθεια ή υψηλός κίνδυνος αυτοβλάβης, η θεραπεία μπορεί να χρειάζεται περισσότερη προετοιμασία και διαφορετικό ρυθμό.

EMDR: τι είναι και τι δεν είναι

Η EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) είναι μια δομημένη θεραπεία για το τραύμα που χρησιμοποιεί επεξεργασία συγκεκριμένων τραυματικών αναμνήσεων σε συνδυασμό με επαναλαμβανόμενη αμφίπλευρη διέγερση, συνήθως με κινήσεις των ματιών αλλά και με άλλες μορφές, όπως ήχους ή εναλλασσόμενα αγγίγματα.

Δεν πρόκειται απλώς για τον θεραπευτή που κινεί τα δάχτυλά του ενώ ο θεραπευόμενος «σκέφτεται κάτι θετικό». Η θεραπεία ακολουθεί συγκεκριμένο πρωτόκολλο, περιλαμβάνει προετοιμασία και σταθεροποίηση, επιλογή στόχων, επεξεργασία της τραυματικής μνήμης και ενίσχυση πιο προσαρμοστικών νοημάτων.

Για ενήλικες με PTSD μετά από μη πολεμικό τραύμα, οι κατευθυντήριες οδηγίες NICE περιλαμβάνουν την EMDR μεταξύ των προτεινόμενων θεραπειών, ιδιαίτερα όταν τα συμπτώματα επιμένουν πέρα από τους πρώτους μήνες.

Η σεξουαλικότητα μετά από σεξουαλική βία

Η θεραπεία δεν περιορίζεται στο PTSD. Η σεξουαλική βία μπορεί να επηρεάσει την επιθυμία, τη διέγερση, τον οργασμό, την εμπιστοσύνη, την εικόνα του σώματος και τη δυνατότητα να αισθάνεται κάποιος ασφαλής στην εγγύτητα. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί πόνος, αποφυγή ή αίσθηση αποσύνδεσης κατά τη σεξουαλική επαφή.

Στην ψυχοσεξουαλική θεραπεία, ο στόχος δεν είναι να «επιστρέψει το άτομο στο σεξ» όσο πιο γρήγορα γίνεται. Στόχος είναι να αποκατασταθούν η επιλογή, η συναίνεση, η αίσθηση ιδιοκτησίας του σώματος και η δυνατότητα να βιώσει την επαφή με τους δικούς του όρους.

Ασκήσεις όπως το sensate focus, η σταδιακή επαφή με το σώμα ή η επανεκμάθηση ορίων μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο όταν ταιριάζουν στο στάδιο της θεραπείας και γίνονται χωρίς πίεση. Η σεξουαλική λειτουργία δεν αποτελεί τεστ «ανάρρωσης».

Τι χρειάζεται να αποφεύγεται στη θεραπεία των επιζώντων;

• η αμφισβήτηση ή η αναζήτηση «ευθύνης» του θύματος,
• η πίεση για συγχώρεση του δράστη,
• η υποχρεωτική λεπτομερής αφήγηση πριν υπάρξει ετοιμότητα,
• η υπόθεση ότι κάθε σεξουαλικό πρόβλημα οφείλεται στο τραύμα,
• η εξίσωση της θεραπευτικής προόδου με την επιστροφή στη διείσδυση ή στον οργασμό,
• η παραβίαση του ρυθμού και των ορίων του θεραπευόμενου.

Μια τραυματοενημερωμένη προσέγγιση προσπαθεί να μειώσει την πιθανότητα επανατραυματισμού και να επιστρέψει στον άνθρωπο την εμπειρία ότι έχει επιλογές.

Συχνές ερωτήσεις

Όλοι οι σεξουαλικοί παραβάτες έχουν παραφιλική διαταραχή;

Όχι. Η παραβατική συμπεριφορά και η παραφιλική διαταραχή είναι διαφορετικές έννοιες. Μπορεί να συνυπάρχουν, αλλά καμία δεν συνεπάγεται αυτόματα την άλλη.

Μπορεί η ψυχοθεραπεία να μηδενίσει τον κίνδυνο υποτροπής;

Όχι. Η θεραπεία μπορεί να μειώσει παράγοντες κινδύνου και να ενισχύσει την αυτορρύθμιση, αλλά δεν υπάρχει παρέμβαση που να εγγυάται μηδενικό κίνδυνο. Γι’ αυτό χρειάζονται αξιολόγηση, παρακολούθηση και εξατομικευμένη διαχείριση κινδύνου.

Πρέπει ένας επιζών να μιλήσει λεπτομερώς για την επίθεση για να θεραπευτεί;

Όχι στην αρχή και όχι χωρίς συναίνεση. Οι τεκμηριωμένες θεραπείες τραύματος μπορεί να περιλαμβάνουν επεξεργασία της μνήμης, αλλά αυτή γίνεται μέσα σε δομημένο πλαίσιο και με ρυθμό που συμφωνείται θεραπευτικά.

Είναι η EMDR η μόνη αποτελεσματική θεραπεία;

Όχι. Η EMDR είναι μία από τις τεκμηριωμένες επιλογές για PTSD. Οι trauma-focused CBT θεραπείες, όπως CPT και Prolonged Exposure, έχουν επίσης ισχυρή ερευνητική υποστήριξη.

Βιβλιογραφία και πηγές

1. Rocha, I. C. O., & Valença, A. M. (2023). The efficacy of CBT based interventions to sexual offenders: A systematic review of the last decade literature. International Journal of Law and Psychiatry, 87, 101856.
2. Andrews, D. A., Bonta, J., & Hoge, R. D. (1990). Classification for Effective Rehabilitation: Rediscovering Psychology. Criminal Justice and Behavior, 17(1), 19–52.
3. Zeccola, J., Kelty, S. F., & Boer, D. (2021). Does the Good Lives Model work? A systematic review of the recidivism evidence. Journal of Forensic Practice, 23(3), 285–300.
4. Thibaut, F., et al. (2020). The WFSBP 2020 guidelines for the pharmacological treatment of paraphilic disorders. The World Journal of Biological Psychiatry, 21(6), 412–490.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder: NG116.
6. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: clinical and policy guidelines.
7. World Health Organization. Clinical management of rape and intimate partner violence survivors.